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总体治疗意见

本指引文件中的治疗建议均基于致病微生物已被确定，并且已完成体外药敏试验。药物选择的重要考虑因素是安全性、成本、方便性和可及性。专家小组建议，感染病专家和当地负责抗菌药物管理的医师或药师应尽可能参与耐药菌感染患者的治疗。在本指引中，复杂性尿路感染（cUTI）是指与泌尿生殖道结构或功能异常相关的尿路感染，或青春期和成年男性的任何尿路感染。一般来说，专家组建议用与肾盂肾炎类似的药物和疗程治疗。对于来源已得到控制（如已移除Foley导尿管）、尿潴留已解除、或尿路留置装置已去除的，可以选用与单纯性膀胱炎类似的药物和疗程治疗。

经验治疗   

经验治疗不在本指引讨论范围之内。一般来说，经验治疗方案需要综合考虑下列因素后决定：最有可能的病原体、患者的疾病严重程度、感染可能来源以及患者个体特异因素（严重青霉素过敏、严重免疫缺陷和慢性肾脏病等）。同时医师也需要参考患者既往12个月分离出的病原体及其药敏结果、既往30d内使用过的抗菌药物以及最有可能的病原体在当地的药敏数据。

疗程和口服序贯治疗

本指引没有针对疗程的具体意见，与同一菌种敏感细菌所致的感染比较，建议临床医师不需因耐药菌本身而延长疗程。在获得药敏结果后，可能会发现经验性治疗药物无抗菌活性，这可能会影响治疗的疗程。在轻症膀胱炎中，如病原体对经验性治疗药物不敏感，但临床已有改善，通常不需要重复培养、改变抗感染方案或延长计划的疗程。然而，对于其他感染，如果药敏结果表明经验性使用的抗感染药物是不敏感的，建议更换为有抗菌活性的药物后开始重新计算疗程。此外，与治疗其他细菌感染相似，在确定抗感染的疗程时，应考虑宿主免疫状态、感染源是否控制和治疗反应等有关重要因素。

1.产超广谱β内酰胺酶肠杆菌目细菌（ESBL-E）

ESBL可以灭活大多数青霉素、头孢菌素和氨曲南，而对非β内酰胺类药物（如环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑及庆大霉素）无效。ESBL在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌以及奇异变形杆菌中多见。

问题1.1：治疗ESBL-E所致单纯性膀胱炎首选什么抗菌药物？

建议方案：首选呋喃妥因和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。环丙沙星、左氧氟沙星和碳青霉烯类可作为替代方案。但如呋喃妥因或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑有效，不推荐使用这些替代方案，这样可以保证这些药物的敏感性，并可以降低药物毒性的风险，尤其是氟喹诺酮类。

问题1.2：治疗ESBL-E所致肾盂肾炎和cUTI首选什么抗菌药物？

建议方案：首选甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、环丙沙星或左氧氟沙星。当耐药性或药物毒性导致甲氧苄啶-磺胺甲噁唑或氟喹诺酮类不可用时，可首选厄他培南、美罗培南和亚胺培南-西司他丁。临床用药评价公众号：氨基糖苷类可作为替代治疗方案。磷霉素和呋喃妥因在肾实质浓度较低，因此不建议用于治疗ESBL-E肾盂肾炎和cUTI。此外，额外口服磷霉素治疗能否使患者获益仍存在争议。但磷霉素可用于治疗ESBL-E前列腺炎（当耐药性和耐受性导致碳青霉烯类、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑或氟喹诺酮类不可用时）。由于经尿排泄少，不推荐使用多西环素治疗ESBL-E引起的肾盂肾炎或cUTI。

问题1.3：治疗ESBL-E所致尿路以外的感染，首选什么抗菌药物？

建议方案：首选美罗培南、亚胺培南-西司他丁或厄他培南治疗。对于重症和/或低白蛋白血症患者，首选美罗培南或亚胺培南-西司他丁。临床治疗有效（菌株对口服药物敏感、血流动力学稳定、感染源已控制、肠道吸收良好）的患者，应考虑序贯口服甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、环丙沙星或左氧氟沙星。厄他培南与血清蛋白结合率高，在重症/低蛋白血症患者中药物血清半衰期显著降低，临床发现其治疗伴低蛋白血症的感染患者30d病死率明显高于美罗培南和亚胺培南。临床用药评价公众号：应避免降阶梯序贯口服呋喃妥因、磷霉素、阿莫西林-克拉维酸、奥马环素或多西环素治疗ESBL-E血流感染。

问题1.4：哌拉西林他唑巴坦在ESBL-E感染治疗中有作用吗？

建议方案：哌拉西林-他唑巴坦初始经验性治疗单纯性膀胱炎，且临床改善，则无需更换抗菌药物或延长疗程。对于ESBL-E肾盂肾炎或cUTI，尽管哌拉西林-他唑巴坦治疗无效可能性不大，但即使治疗有效，继续使用存在微生物清除失败风险增加的可能，这或与如下因素有关：MIC检测可能不准确和/或重复性差；细菌在接种量增加的情况下ESBL菌株重新生长的可能性高；菌株高表达ESBL或存在多种β内酰胺酶；肠杆菌目细菌的哌拉西林-他唑巴坦药物折点设定是基于PK/PD给药策略而非在固定他唑巴坦浓度下药物在ESBL环境中恢复哌拉西林抗菌活性的能力。因此专家组仍建议使用甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、环丙沙星、左氧氟沙星或碳青霉烯类治疗。

问题1.5：头孢吡肟在ESBL-E感染治疗中有作用吗？

建议方案：头孢吡肟初始经验性治疗ESBL-E单纯性膀胱炎，如果临床症状改善，则无需更换或延长抗微生物药物治疗。对于ESBL-E肾盂肾炎或cUTI，建议不要使用头孢吡肟。即使头孢吡肟敏感，也不建议其用于治疗ESBL-E所致尿路以外的感染。

问题1.6：头霉素治疗ESBL-E感染有作用吗？

建议方案：缺乏临床结局数据，不建议使用头霉素治疗ESBL-E感染。

问题1.7：新型β内酰胺酶抑制剂组合和头孢德罗（cefiderocol，头孢地尔）治疗ESBL-E感染有作用吗？

建议方案：推荐优先使用头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢洛扎-他唑巴坦及头孢德罗治疗碳青霉烯类耐药菌所致感染。

2.产AmpC β内酰胺酶肠杆菌（Amp-E）

AmpC酶是由大部分肠杆菌目细菌和不发酵糖革兰阴性菌产生的一种β内酰胺酶。本指引中，重点关注具有中风险诱导ampC基因表达的肠杆菌目细菌引起的感染。诱导型ampC表达导致的AmpC酶增加可发生在特定抗菌药物作用下，常见头孢曲松、头孢噻肟和头孢他啶。在这种情况下最初对头孢曲松敏感的肠杆菌目细菌在用头孢曲松治疗后可能表现出对该药物不敏感。在本指引中，此类微生物被描述为具有中风险产AmpC酶的细菌。

问题2.1：针对诱导性ampC基因，哪种肠杆菌目细菌产AmpC酶具有中风险？

建议方案：阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌、弗劳地枸橼酸杆菌是最常见的具有中等风险产AmpC酶的肠杆菌目细菌。大约20%的阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌、弗劳地枸橼酸杆菌感染患者在应用头孢曲松等药物后会出现耐药性。

问题2.2：由于诱导性ampC基因，对中等风险AmpC-E感染，抗微生物药物选择应考虑哪些因素？

建议方案：选择抗菌药物需要考虑诱导ampC基因的能力和耐受AmpC酶水解的能力。氨基青霉素（阿莫西林、氨苄西林）、窄谱（第一代）头孢菌素和头霉素是ampC强诱导剂。

问题2.3：由于诱导性ampC基因，对中风险AmpC-E感染，头孢吡肟的作用是什么？

建议方案：建议头孢吡肟用于治疗由中风险AmpC-E（即阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌、弗劳地枸橼酸杆菌）引起的感染。尽管头孢吡肟可能对AmpC-E感染的治疗有效，但它对ESBL-E感染仍不理想。头孢吡肟MIC为4～8mg/L时与其携带ESBL的相关性尚需更多的流行病学数据。此外，治疗肠杆菌目细菌感染时如头孢吡肟药敏试验结果提示剂量依赖性敏感，则应使用2g IV 每8小时一次，输注时间超过3h。

问题2.4：由于诱导性ampC基因，对中风险AmpC-E感染，头孢曲松的作用是什么？

建议方案：不建议使用头孢曲松（或头孢噻肟或头孢他啶）治疗中风险AmpC-E（即阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌、弗劳地枸橼酸杆菌）所致侵袭性感染。当头孢曲松敏感时，由于单纯性膀胱炎疾病严重程度低，以及头孢曲松在尿液有足够的浓度，这类药物仍然是治疗AmpC-E所致单纯性膀胱炎的合理药物。

问题2.5：由于诱导性ampC基因，对中风险AmpC-E感染，哌拉西林-他唑巴坦的作用是什么？

建议方案：不建议使用哌拉西林-他唑巴坦治疗中风险AmpC-E（即阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌、弗劳地枸橼酸杆菌）所致感染。他唑巴坦在保护β内酰胺类药物免受AmpC酶水解方面的能力有限，不如新型β内酰胺酶（阿维巴坦、瑞来巴坦和法硼巴坦）。哌拉西林-他唑巴坦可能是轻度感染（如单纯性膀胱炎）的合理治疗选择。

问题2.6：由于诱导性ampC基因，对中风险AmpC-E感染，新型β内酰胺酶抑制剂和头孢德罗作用是什么？

建议方案：建议优先使用头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢德罗治疗碳青霉烯类耐药菌感染。不建议使用头孢洛扎-他唑巴坦治疗AmpC-E感染（复合感染可能例外）

问题2.7：由于诱导性ampC基因，对中风险AmpC-E感染，非β内酰胺类的作用是什么？

建议方案：AmpC-E单纯性膀胱炎首选呋喃妥因或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。环丙沙星、左氧氟沙星或氨基糖苷类药物（单剂给药）是AmpC-E单纯性膀胱炎的替代疗法。临床用药评价公众号：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、环丙沙星或左氧氟沙星是AmpC-E肾盂肾炎和cUTI的首选用药，当耐药性和耐受性导致甲氧苄啶-磺胺甲噁唑和氟喹诺酮类不可用时，氨基糖苷类可作为替代用药。对于泌尿系统以外的AmpC-E感染，当药敏试验结果提示敏感时，可将治疗方案从静脉使用头孢吡肟过渡为口服甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、环丙沙星或左氧氟沙星。

3.碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）

疾病控制和预防中心将CRE定义为对至少一种碳青霉烯类抗生素耐药或产生碳青霉烯酶的肠杆菌目细菌。对于亚胺培南天然不敏感的细菌（如变形杆菌属、摩根菌属、普鲁威登菌属），需要对亚胺培南以外的至少1种碳青霉烯类耐药。CRE耐药机制多样，大致分为产碳青霉烯酶和不产碳青霉烯酶两种。不产生碳青霉烯酶的CRE可能是由于表达非碳青霉烯酶的β内酰胺酶基因伴有外膜孔蛋白缺失。产碳青霉烯酶的菌株约占美国CRE总数的35%～83%，在美国最常见的碳青霉烯酶是KPC，但最近流行病学数据提示携带MBL基因的分离株比例逐渐上升。了解CRE临床分离株是否产生碳青霉烯酶、产生何种碳青霉烯酶对指导治疗尤为重要。

问题3.1：治疗CRE单纯性膀胱炎首选什么抗菌药物？

建议方案：治疗CRE单纯性膀胱炎首选呋喃妥因、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、环丙沙星或左氧氟沙星，尽管这些药物耐药率较高。单剂氨基糖苷类、口服磷霉素（仅用于大肠埃希菌）、多黏菌素E、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔可作为替代选择。临床用药评价公众号：呋喃妥因、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、环丙沙星或左氧氟沙星在尿液中浓度较高，如果分离株敏感，它们是治疗CRE单纯性膀胱炎的首选。氨基糖苷类主要经肾脏清除，因此单药静脉使用也可用于治疗CRE单纯性膀胱炎。磷霉素仅限于治疗碳青霉烯类耐药大肠埃希菌引起的单纯性膀胱炎。还可以考虑多黏菌素，但需注意其肾毒性；多黏菌素B不应用于CRE单纯性膀胱炎的治疗。

问题3.2：治疗CRE肾盂肾炎和cUTI首选什么？

建议方案：如果药敏结果显示敏感，首选甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、环丙沙星或左氧氟沙星。头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔也是首选用药。氨基糖苷类是替代选择。尽管只有少数CRE对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、环丙沙星或左氧氟沙星敏感，但如果敏感，仍建议其作为CRE肾盂肾炎和cUTI治疗的首选。头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦及头孢地尔在治疗CRE肾盂肾炎和cUTI的非劣效性临床试验中与其他常用药物的疗效没有明显差异。临床用药评价公众号：磷霉素因其肾实质浓度低，不建议用于治疗CRE肾盂肾炎和cUTI。

问题3.3：当碳青霉烯酶检测结果为阴性时，治疗CRE所致尿路以外感染首选什么？

建议方案：对美罗培南和亚胺培南敏感（即MIC≤1mg/L）但对厄他培南不敏感（即MIC≥1mg/L）的肠杆菌目细菌，如未检测到碳青霉烯酶，建议延长美罗培南（或亚胺培南-西司他丁）输注时间。对所有碳青霉烯类不敏感的肠杆菌目细菌，如未检测到碳青霉烯酶，首选头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦治疗CRE所致尿路以外感染。如果分离株对美罗培南敏感而对亚胺培南耐药（反之亦然），建议根据患者疾病的严重程度和感染部位做出决定，不建议使用美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦治疗该类菌感染，因为相比延长美罗培南（或亚胺培南-西司他丁）的输注时间，这些药物无法使患者有更多获益。过去，美罗培南与其他药物（通常为多黏菌素类或氨基糖苷类）联合治疗（美罗培南MIC 8～16mg/L）CRE感染被认为是标准做法。然而，随后的研究表明，与治疗CRE感染的新型β内酰胺酶抑制剂复方制剂相比，基于多黏菌素类或氨基糖苷类的联合方案死亡率升高、肾毒性增加。

问题3.4：产KPC型CRE所致尿路以外感染的首选治疗是什么？

建议方案：首选头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦。头孢地尔是替代选择。虽然三者均被推荐为治疗产KPC酶CRE感染的首选药物，但根据现有数据，专家组稍倾向于美罗培南-法硼巴坦，其次是头孢他啶-阿维巴坦，并建议仅将头孢地尔作为治疗产KPC酶菌感染的替代药物，而将其活性保留用于治疗产金属β内酰胺酶（如NDM、VIM、IMP）菌株或不发酵糖菌导致的感染。临床用药评价公众号：替加环素或依拉环素也是治疗不涉及血流或尿路产KPC酶CRE感染的替代选择。

问题3.5：产NDM型或者产其他金属β内酰胺酶CRE所致尿路以外感染的首选治疗是什么？

建议方案：首选头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南治疗，或头孢地尔单药治疗。虽然氨曲南对NDM有活性，但可被ESBL、AmpC、KPC或OXA-48类酶水解，这些酶通常与NDM共存。阿维巴坦一般对这些β内酰胺酶有效。CLSI已批准使用肉汤纸片洗脱法来检测产金属β内酰胺酶菌株对头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南的方案是否敏感。替加环素和依拉环素亦可用于治疗产NDM酶CRE引起的感染（血流感染和尿路感染除外）。

问题3.6：产OXA-48类酶CRE所致尿路以外感染的首选治疗是什么？

建议方案：首选头孢他啶-阿维巴坦。头孢地尔是替代治疗选择。替加环素和依拉环素也可用于治疗产OXA-48类酶CRE引起的感染（血流感染和尿路感染除外）。

问题3.7：CRE对新型β内酰胺类药物产生耐药性的可能性有多大？

建议方案：所有用于治疗CRE感染的新型β内酰胺类药物都存在耐药性，但目前头孢他啶-阿维巴坦的耐药率似乎最高。头孢他啶-阿维巴坦和美罗培南-法硼巴坦临床暴露后耐药率约为10%～20%，头孢他啶-阿维巴坦临床数据更多（这可能与头孢他啶-阿维巴坦是FDA第一个批准的针对CRE的新型β内酰胺类药物有关）。如果既往感染CRE的患者出现脓毒症样表现，提示新发或感染复发时，应重复进行药敏试验。此外，如果患者最近接受了头孢他啶-阿维巴坦治疗，并出现类似脓毒症的表现，建议至少在获得培养和药敏结果之前，考虑使用不同的新型β内酰胺类药物。

问题3.8：四环素衍生物在CRE感染治疗中的作用？

建议方案：虽然β内酰胺类仍然是CRE感染的首选，但当β内酰胺类无效或不能耐受时，替加环素和依拉环素是替代选择。不建议将四环素衍生物用于治疗CRE尿路感染或血流感染。当使用最佳剂量时，替加环素或依拉环素可被视为腹腔内感染、皮肤软组织感染、骨髓炎和呼吸道感染的替代方案。如以替加环素治疗CRE感染，建议予高剂量（首剂200mg IV，之后100mg IV每12小时一次）。此外，基于药物敏感性考虑，建议谨慎使用米诺环素治疗CRE感染，出于对药物PK/PD特性及抗菌活性的考虑，不建议使用奥马环素治疗CRE感染。

问题3.9：多黏菌素在CRE感染治疗中的作用？

建议方案：不建议使用多黏菌素B和黏菌素治疗CRE感染。黏菌素可作为CRE单纯性膀胱炎的替代治疗药物。临床数据显示，与对照药物相比，以多黏菌素为基础方案的病死率及肾毒性更高。

问题3.10：联合用药在CRE感染治疗中的作用？

建议方案：不建议联合用药（即，β内酰胺类与氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素或多黏菌素联合使用）治疗CRE感染。目前尚无数据表明联合用药可以给CRE感染患者带来额外获益，反而可能增加抗菌药物相关不良事件。

4.难治性耐药铜绿假单胞菌（DTR-PA）

DTR-PA定义为：对以下所有药物均不敏感的铜绿假单胞菌：哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、亚胺培南-西司他丁、环丙沙星和左氧氟沙星。DTR-PA通常是多种复杂耐药机制相互作用的结果，包括外膜孔蛋白（OprD）表达减少、AmpC酶过度表达、外排泵上调以及青霉素结合蛋白靶位突变等，产碳青霉烯酶并不是美国耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的主要机制。专家组鼓励临床微生物实验室开展DTR-PA对于新型β内酰胺类药物（头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔等）的敏感性检测。

问题4.1：多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）感染的首选治疗是什么？

建议方案：当铜绿假单胞菌对传统非碳青霉烯类β内酰胺类药物（即哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南）敏感时，应优先选择。

问题4.2：不同β内酰胺类药物对于DTR-PA抗菌活性是否存在差异？

建议方案：因各地区DTR-PA耐药机制不同，其对新型β内酰胺类药物敏感性也有显著差异。根据美国的监测数据，碳青霉烯类不敏感的铜绿假单胞菌对头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔的敏感率分别是90%、85%、86%和99%。

问题4.3：DTR-PA单纯性膀胱炎的首选治疗是什么？

建议方案：首选头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦和头孢地尔。单剂妥布霉素或阿米卡星是替代选择。多黏菌素E可作为替代选择，但应注意其肾毒性。不建议口服磷霉素治疗DTR-PA感染，因其治疗失败风险高。

问题4.4：DTR-PA肾盂肾炎和cUTI的首选治疗是什么？

建议方案：首选头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦和头孢地尔。每日一次妥布霉素或阿米卡星是替代选择，但需注意其肾毒性风险。

问题4.5：DTR-PA所致尿路以外感染的首选治疗是什么？

建议方案：首选头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦和亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦治疗DTR-PA所致尿路以外感染。头孢地尔是替代治疗。但专家组建议头孢地尔仅用于首选药物无法获得、不耐受或不敏感的DTR-PA感染。

问题4.6：产金属β内酰胺酶型DTR-PA感染的首选治疗是什么？

建议方案：首选头孢地尔治疗产金属β内酰胺酶型DTR-PA感染。产金属β内酰胺酶型的DTR-PA在美国并不常见，若DTR-PA对于所有的可获得的β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦）耐药，则其产金属β内酰胺酶的概率大大增高。与单用氨曲南相比，头孢他啶-阿维巴坦与氨曲南的联合治疗方案似乎无法使产金属β内酰胺酶DTR-PA患者有更多临床获益。 

问题4.7：DTR-PA分离株对新型β内酰胺类产生耐药性的可能性有多大？

建议方案：所有用于治疗DTR-PA的新型β内酰胺类药物都存在耐药性问题，但目前数据提示头孢洛扎-他唑巴坦和头孢他啶-阿维巴坦的耐药率可能更高。当既往DTR-PA感染的患者出现脓毒症样表现提示新的或感染复发时，应重复进行药敏试验。此外，如果患者最近接受过头孢洛扎-他唑巴坦或头孢他啶-阿维巴坦治疗，并出现脓毒症样表现，建议至少在获得培养和药敏结果之前使用亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦或头孢地尔治疗，尤其在这两种药物中的一种既往药敏试验提示敏感的情况下。

问题4.8：联合治疗在DTR-PA感染治疗中的作用是什么？

建议方案：如果已确认DTR-PA对头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦或头孢地尔敏感，不建议联合治疗。尽管经验性联合用药治疗DTR-PA感染是合理的，但临床数据并未提示联合方案相比单药方案更有效。相反，联合用药会增加抗菌药物相关不良事件。如果铜绿假单胞菌对所有首选药物均不敏感，可考虑妥布霉素（如敏感）联合头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦或头孢地尔，优先选择MIC最接近其敏感折点的β内酰胺类药物。如体外药敏显示对妥布霉素也均不敏感，可考虑多黏菌素B联合新型β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂复方制剂。

问题4.9：雾化抗菌药物在DTR-PA呼吸道感染治疗中有什么作用？

建议方案：不建议常规雾化抗菌药治疗DTRPA呼吸道感染。

5.耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CARB）

治疗CRAB感染存在较多困难。首先，CRAB常从呼吸道标本或伤口中分离，无法区分分离株是否定植菌（例如，需要机械通气的患者、大面积烧伤患者）还是致病菌，使得抗感染治疗指征不确定。其次，一旦鲍曼不动杆菌表现出对碳青霉烯类药物的耐药性，可选择的抗菌药物很少，OXA碳青霉烯酶（如OXA-24/40、OXA-23）、金属β内酰胺酶和其他丝氨酸碳青霉烯酶都可介导细菌对β内酰胺类药物的耐药性。最后，对于CRAB感染，没有明确的“标准治疗”方案来评估各种治疗方案的有效性。本指引的重点是中重度CRAB感染的治疗。

问题5.1：治疗CRAB感染的一般方案是什么？

建议方案：专家组建议治疗CRAB感染方案中需包含舒巴坦。首选方案为舒巴坦-度洛巴坦联合碳青霉烯类药物（即亚胺培南-西司他丁或美罗培南）。当舒巴坦-度洛巴坦无法获得时，使用大剂量氨苄西林-舒巴坦（舒巴坦每日总剂量9g）与至少一种其他药物（如多黏菌素B、米诺环素、替加环素、头孢地尔等）联合作为替代方案。两项临床试验提示大剂量并延长输注时间使用碳青霉烯类药物联合黏菌素不能使患者临床获益。

问题5.2：舒巴坦度洛巴坦在CRAB感染治疗中的作用是什么？

建议方案：舒巴坦-度洛巴坦是治疗CRAB感染的首选药物，建议与亚胺培南-西司他丁或美罗培南联合用药。度洛巴坦对A类（如TEM-1）、C类（如ADC）和D类β内酰胺酶（如OXA-24/40、OXA-23）有强效抑制作用，但对B类金属酶无效（如NDM）。建议舒巴坦-度洛巴坦使用剂量为2g IV（其中舒巴坦1g，度洛巴坦1g），每6小时一次，每次输注时间3h。体外试验提示亚胺培南-西司他丁或美罗培南与舒巴坦-度洛巴坦联合使用可与更多的PBP位点结合而使患者获得临床获益。当药敏试验提示舒巴坦-度洛巴坦耐药时（MIC≥16-4mg/L），专家组建议使用不包含舒巴坦的联合用药方案（头孢地尔、米诺环素、替加环素、多黏菌素B）治疗CRAB感染。

问题5.3：氨苄西林舒巴坦在CRAB感染治疗中的作用是什么？

建议方案：当舒巴坦-度洛巴坦无法获得时，大剂量氨苄西林-舒巴坦可与其他药物联用作为替代方案。氨苄西林-舒巴坦为2∶1配方（即3g氨苄西林-舒巴坦含有2g氨苄西林和1g舒巴坦），建议每天剂量为27g（即舒巴坦9g），采用延长或持续输注（氨苄西林-舒巴坦9g，每8小时1次，每次持续4h）。两项荟萃分析提示以氨苄西林-舒巴坦为基础的治疗方案可以降低CRAB感染者的死亡率。

问题5.4：联合治疗在CRAB感染治疗中的作用是什么？

建议方案：由于支持单药治疗的临床数据有限，建议使用至少两种活性药物联合治疗，持续到可以判断临床有效性。即使单药敏感，仍建议联合治疗，在某些疗程较长的CRAB感染者中（如骨髓炎），单药可用于降阶梯治疗。至少有7项临床研究关注了联合用药在治疗CRAB中的意义，其中只有1项研究结果显示联合用药会使患者获益。

尽管如此，基于以下理由，专家组仍推荐联合用药用于CRAB治疗：①目前绝大多数临床试验所使用的联合治疗方案（如黏菌素联合利福平）并非临床实践中的常用方案，其结果适用性有限；②除舒巴坦-度洛巴坦外，缺乏可靠的临床数据支持单药治疗CRAB感染，两药联用可以提升至少1种药物发挥抗菌活性的可能性；③CRAB感染细菌负荷高，起始经验治疗用药往往无法覆盖CRAB。

问题5.5：多黏菌素在CRAB感染治疗中的作用是什么？

建议方案：多黏菌素B需与至少一种其他药物联合用于CRAB感染治疗。多黏菌素包括多黏菌素E和多黏菌素B。基于PK特征（多黏菌素E需在肾脏中转化为活性形式），倾向于优选多黏菌素B；但尿路感染优选多黏菌素E。基于以下原因，不建议多黏菌素单药治疗CRAB感染：①常规剂量给药血药浓度不稳定，无法发挥抗菌活性（如多黏菌素静脉使用在肺泡上皮衬液中药物浓度较低，无法有效治疗肺部感染）；②治疗系统感染所需要的剂量与产生肾毒性的剂量相近，治疗窗窄；③两项样本量较大的临床试验提示单药使用多黏菌素治疗死亡率较高（46%）。

问题5.6：四环素衍生物在CRAB感染治疗中的作用是什么？

建议方案：大剂量米诺环素或大剂量替加环素与至少一种其他药物联合用于CRAB感染治疗。由于已有长期的临床使用经验和CLSI敏感性标准，专家组倾向于选择米诺环素。四环素衍生物在尿及血清中浓度较低，因此不用于单药治疗血流感染。专家组同时推荐，如使用米诺环素治疗CRAB感染，需加大药物剂量（200mg IV/PO，每日2次）。荟萃分析显示替加环素治疗肺炎可能增加死亡风险，但增加药物剂量后（首剂200mg IV；第二剂起100mg IV，每12小时一次）与其他药物相比死亡率差异不再显著。依拉环素的临床试验较为有限，建议将其应用限制在其他药物无效、无法耐受或无法获得的情况下。临床用药评价公众号：PK/PD研究显示奥马环素活性有限，不建议使用。

问题5.7：头孢地尔在CRAB感染治疗中的作用是什么？

建议方案：头孢地尔应仅限于治疗对其他抗菌药物耐药的CRAB感染，或者在对其他药物不耐受或无法使用的情况下。建议将该药物作为联合治疗方案的一部分，以增加将至少一种有效药物纳入治疗方案的可能性。使用CLSI敏感性标准（≤4mg/L），大约95%的CRAB分离株对头孢地尔敏感，但细菌存在异质性，MIC结果在各种方法中存在不可重复性且培养基内的铁浓度也会影响检测结果。在一项CRAB观察性研究中，基于头孢地尔的治疗方案30d死亡率低于基于多黏菌素的治疗方案（34%对56%），但感染复发率更高（17%对7%），在头孢地尔组的8例复发性CRAB感染的患者中，50%后续分离株对头孢德罗耐药。

问题5.8：延长输注美罗培南或亚胺培南-西司他丁在治疗CRAB感染中的作用是什么？

建议方案：除与舒巴坦-度洛巴坦联合用药外，不建议使用美罗培南或亚胺培南-西司他丁治疗CRAB感染。2项大型研究评估了多黏菌素单药或与美罗培南联合治疗的作用，两项试验均未显示联合治疗的益处。尽管可能存在协同作用，临床结果未见改善。专家组认为在MIC升高的情况下，美罗培南或亚胺培南-西司他丁的联合治疗不太可能增加疗效。

问题5.9：利福霉素在CRAB感染治疗中的作用是什么？

建议方案：不建议使用利福布汀或其他利福霉素治疗CRAB感染。利福霉素类包括抑制细菌RNA聚合酶的利福平、利福布汀和利福喷丁等药物。数据表明，体外和动物模型中利福布汀对鲍曼不动杆菌的抗菌活性显著高于利福平。三项临床试验比较了单用多黏菌素或与利福平联合治疗CRAB感染者的疗效，死亡率差异均无统计学意义。鉴于与利福霉素相关的毒性和药物相互作用，以及现有临床试验中观察到的临床获益有限，不推荐使用利福霉素治疗CRAB感染。

问题5.10：雾化吸入治疗CRAB呼吸道感染有什么作用？

建议方案：不建议使用抗菌药物雾化治疗CRAB呼吸道感染。由于临床试验中观察到的获益有限，肺部药物分布不均以及可能存在的呼吸系统并发症（如支气管收缩），不建议抗菌药物雾化作为CRAB肺炎的辅助治疗。一项纳入13项试验（包括1733例呼吸机相关性肺炎）的荟萃分析表明在接受雾化抗生素治疗的患者中，未观察到生存获益、重症监护室住院时间缩短以及呼吸机使用天数的减少。

6.嗜麦芽窄食单胞菌

嗜麦芽窄食单胞菌是一种需氧、不发酵糖革兰阴性杆菌，产生生物膜和毒力因子，可在易感宿主中定植或感染。与CRAB相似，在囊性纤维化或使用呼吸机的患者中，嗜麦芽窄食单胞菌通常很难区分定植或感染。而对于血液系统恶性肿瘤患者，嗜麦芽窄食单胞菌可能是一种真正的病原体，引起相当高的发病率和死亡率。此外，嗜麦芽窄食单胞菌可产生大量耐药基因并有基因突变，治疗手段有限。第三，没有明确的“标准治疗”方案来评估各种治疗方案的有效性，最后，嗜麦芽窄食单胞菌的药敏检测方法存在争议。

问题6.1：嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗的基本方案是什么？

建议方案：基本治疗建议采用两种方案中任意一种，即①使用下列药物中两种：头孢地尔、米诺环素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑或左氧氟沙星；②使用头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南治疗。监测数据提示嗜麦芽窄食单胞菌株对头孢地尔敏感率接近100%，其动物实验和体外实验结果较好，但临床数据仍有限。专家组建议在临床症状改善之前，将头孢地尔优先作为联合治疗方案的一部分。头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南治疗方案可以抑制嗜麦芽窄食单胞菌固有的L1、L2β内酰胺酶水解作用，但目前临床数据缺乏。CLSI已批准使用肉汤纸片洗脱法来检测嗜麦芽窄食单胞菌株对头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南的方案是否敏感。2024年，CLSI将嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的折点≤4mg/L降低至≤1mg/L，尽管目前临床数据有限，专家组建议使用大剂量米诺环素（200mg IV/PO 每12小时一次）作为联合治疗方案的一部分，相比替加环素，米诺环素素体外数据更好，有CLSI折点可循，且有口服制剂以及更好的耐受性。依拉环素治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的体内外数据较少，而奥马环素对嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性有限，因此不建议使用依拉环素和奥马环素治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染。

对于嗜麦芽窄食单胞菌，甲氧苄啶-磺胺甲噁唑是抑菌剂而非杀菌剂。监测数据提示嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑敏感率超过90%，专家建议甲氧苄啶-磺胺甲噁唑优先作为联合治疗的组成部分，给药剂量为10～15mg/kg（按甲氧苄啶成分），当给药剂量超过15mg/kg（按甲氧苄啶成分）时，可能无法给感染患者带来额外获益，反而增加药物相关不良事件发生风险。在氟喹诺酮类药物中，优先推荐使用左氧氟沙星。2023年CLSI在备注中指出“左氧氟沙星不应用于单药治疗”。一项纳入了14项观察共663例患者的荟萃分析比较了氟喹诺酮类或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑治疗对死亡率的影响，发现使用氟喹诺酮类治疗的患者预后更佳（死亡率26%对33%），但血流感染的亚组分析显示，氟喹诺酮类的优势不明显。因嗜麦芽窄食单胞菌固有的β内酰胺酶可使其失活，目前已不建议头孢他啶用于治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染。

参考文献：2024年美国感染病学会对耐药革兰阴性菌感染的治疗指引. 中国感染与化疗杂志. 2025, 25(4): 477-486. 来源：抗感染联盟.

[药物警戒与药品不良反应]

1. 2025年第三季度我院药品不良反应报告分析

一、汇总情况

2025年三季度报告ADR总数240份，占出院人数比为1.29%，新的/严重ADR83例，新严比为34.58%，严重或新的不良反应上报率0.028%，其中严重ADR66例，占比为27.5%，报告人职业包括医生、护士、药师、其他，涉及药品总数122种，涉及生产厂家104家，涉及剂型数12种。具体如下：

1、按报告人职业统计

240例报告中，医生是主要报告者，占比为72.92%（>30%），符合无锡市药学管理质控要求，详见表1。

表1 报告人职业分布

2、按涉及人群性别与年龄统计

240例报告中，男性病人116例，女性病人124例。各年龄组发生情况详见表2。

表2 各年龄组不良反应发生情况

3、按药物剂型统计

240例报告中，涉及药品剂型12种，其中注射液、冻干粉、粉针剂居前三位，分别占总例次的55.33%、16.15%、14.43%，详见表3。

表3 药品剂型分布情况统计（前10位）

4、按给药途径统计

240例报告中，涉及给药途径11种，其中静脉滴注、口服、皮下注射居前三位，分别占总例次73.54%、13.06%、4.47%，详见表4。

表4 给药途径分布统计（前10位）

5、按通用名称统计

240例报告中，按通用名称统计，涉及怀疑药品为122种，排名前三位的是奥沙利铂注射液、多西他赛注射液、盐酸莫西沙星氯化钠注射液，分别占总例次的9.62%、4.81%、4.12%，详见表5。而严重药品不良反应报告涉及药品共43种，占涉及药品总数的35.25%，上报例次排名前三的为多西他赛注射液、奥沙利铂注射液、注射用环磷酰胺，构成比分别为13.46%、9.62%、9.62%，详见表6。

表5 按通用名称统计（前10位）

表6 按严重报告数统计（前10位）

6、按不良反应名称统计

240例报告中，不良反应名称为骨髓抑制（严重）、痒（一般）、痒（一般）皮疹（一般）的报告数居于前三位，分别占总报告数的15.83%、6.25%、6.25%，详见表7。

表7 按不良反应名称统计（前10位）

7、按生产厂家统计

240份报告中，涉及生产厂家104家，排名前三位的是齐鲁制药有限公司、四川汇宇制药股份有限公司、南京正大天晴制药有限公司，分别占总例次的13.40%、9.97%、5.84%，详见表8。

表8 按生产厂家统计（前10位）

二、分析

《江苏省不良反应监测业务测评管理办法》【苏药监测[2022]16号】文件要求，三级医疗机构监测目标任务为：报告数不少于出院人数的1%，不得漏报。新的及严重报告占比不得低于35%，严重报告占比不得低于15%。严重报告15日报告及时率=100%，新的报告15日报告及时率≥95%，一般报告30日报告及时率≥95%。等级医院评审要求：严重或新的药品不良反应上报率≥全省三级综合医院平均值，据此，2025年医院药事质控指标设定为≥0.02%。

我院2025年三季度情况：上报率1.29%，新严比34.58%，严重报告率27.5%，及时率100.00%，严重或新的不良反应上报率0.028%，除新严比外，其余指标都已达到监测任务要求，与去年同期相比，指标优化明显，新严比虽尚未符合监测要求，呈上升趋势，较上季度增加3.64%，接近目标值35%。继续鼓励全院医护药加强上报，9月份已进行挂网ADR培训，进一步提高医务人员对药品不良反应的识别能力、上报意识及上报能力，新严报告奖励已调整至70/例，鼓励全院积极上报新的、严重不良反应。

从统计资料来看，上报的ADR中男女比例为1:1.07，基本持平；60岁以上的老年人占到了57.08%，为发生不良反应的主要人群，需医护药人员在日常诊疗过程中重点关注该特殊人群的药品使用，以防发生严重不良反应。

从ADR涉及药物及用药情况来看，静脉滴注的不良反应占到了73.54%，静脉制剂为主要发生不良反应的剂型，这与主要上报的为住院患者有关，而且静脉给药药物直接进入血液循环，跳过了药物吸收过程，血药浓度上升迅速，对机体自我保护系统刺激性强，机体受渗透压、微粒、滴注速度等因素影响更直接，比其他给药方式更易发生不良反应，更加会加重不良反应损害。口服用药也占到了13.06%，排名第二。240例ADR事件共涉及122种药品，排名前三位的是奥沙利铂注射液、多西他赛注射液、盐酸莫西沙星氯化钠注射液，而排名前10中有7种为抗肿瘤药物，其引起的不良反应占比最高，另外3种为抗菌药物。与此同时，严重不良反应中排名前8及第10的均为抗肿瘤及辅助用药，而不良反应名称中，骨髓抑制（严重）占比最高。抗肿瘤药物引起骨髓抑制是比较常见的不良反应，而抗菌药物引起皮疹等过敏反应、胃肠道反应也是常见不良反应，通过临床药师与分管病区沟通提醒、督促上报，提升了医护上报的积极性，尤其是肿瘤科医生，漏报较少，可疑即报，上报数量明显增加。

从不良反应名称来看，皮疹和痒的皮肤过敏反应的占比最高，为常见药品不良反应，其次为骨髓抑制，包括严重的和一般的，骨髓抑制为化疗常见不良反应，本季度临床药师加强了主动监测，通过药学查房、药学监护系统，主动收集药品使用信息，与科室联动，形成全方位监测网络，发现即报，增加了上报数量，肿瘤科也积极上报，上报例数最多，其次为甲乳外科和血液科，这些也是化疗科室，患者容易发生骨髓抑制。

综上所述，目前我院ADR上报任务还有一项未达标，新严比有待提高，仍需努力，上报考核不达标科室（尤其数量为0）请务必积极上报，鼓励临床上报新的或严重的不良反应。其次ADR报告书写质量偏低，主要表现在ADR过程描述不完整，如ADR的体征或症状描述简单、药物剂量给药途径不清楚、缺少必要的相关辅助检查结果、缺少病情的动态变化描述、缺少相关事件发生的具体时间等，临床需引起重视。ADR涉及以老年人为主，抗肿瘤药物出现的不良反应最多，主要为骨髓抑制，临床需特别警惕老年使用抗肿瘤药物人群，预防及重点监测该类人群用药。

2. 国家药监局关于修订盐酸雷尼替丁注射制剂说明书的公告（2025年第49号）

根据药品不良反应评估结果，为进一步保障公众用药安全，国家药监局决定对盐酸雷尼替丁注射制剂（包括：盐酸雷尼替丁注射液、注射用盐酸雷尼替丁、盐酸雷尼替丁氯化钠注射液）说明书内容进行统一修订。现将有关事项公告如下：

一、【不良反应】应包含

上市后监测到盐酸雷尼替丁注射制剂的下列不良反应，（这些不良反应来自于无法确定样本量的自发报告，难以准确估计其发生频率）：

皮肤及皮下组织：瘙痒、潮红、多汗、红斑、荨麻疹、斑丘疹、发绀、冷汗、皮肤发热、皮肤肿胀、皮肤变色、苍白、过敏性皮炎、静脉炎、多形性红斑、脱发。

胃肠系统：呕吐、腹痛、腹部不适、腹胀、口唇麻木、口干、干呕、急性胰腺炎。

全身性疾病及给药部位反应：胸部不适、寒战、畏寒、发热、乏力、胸痛、注射部位疼痛、注射部位瘙痒、注射部位肿胀。

神经系统：头晕、肢体麻木、震颤、烧灼感、头部不适、嗜睡、非自主运动障碍。

呼吸系统、胸及纵隔：呼吸困难、呼吸急促、咳嗽、喉部不适、喷嚏、鼻塞、发声困难、喉水肿、支气管痉挛。

心脏器官：心悸、心动过速、心动过缓、房室传导阻滞、心脏停搏。

免疫系统：过敏性休克（有导致死亡的病例报告）、超敏反应、类过敏反应。

精神病：烦躁不安、精神障碍、失眠、幻觉、激动、抑郁。

肌肉骨骼及结缔组织：肌肉抽搐、肌痛、关节痛、背痛。

肝胆系统：肝脏生化指标异常、肝损害。

血液及淋巴系统：白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少、全血细胞减少症。

生殖系统及乳腺：男性勃起功能障碍、男性乳腺发育、溢乳。

其他：血压降低、血压升高、眼睑水肿、视物模糊、视觉损害、血肌酐升高、国外文献有急性间质性肾炎的报道。

二、【注意事项】应包含

1．上市后监测到本品有过敏性休克的病例报告，用药前应仔细询问患者用药史和过敏史，用药过程中注意观察，一旦出现皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等症状和体征，应当立即停药并及时治疗。

2．本品主要由肾脏排泄，肾功能不全者应当调整剂量。本品在肝脏代谢，肝功能不全者应当谨慎使用。

3．快速静脉给药可引起心动过缓、心脏停搏，通常见于有心律失常倾向因素者。对此类患者给药速度不能超过推荐用法。

4．有急性卟啉症病史的患者应当避免使用。

三、【药物相互作用】应当包含

1．有报道，与香豆素抗凝剂(例如华法林)联用改变了凝血酶原时间。由于治疗指数较窄，建议在雷尼替丁联合治疗期间注意监测凝血酶原时间。

2．雷尼替丁作为肾脏有机阳离子转运系统的底物，可能影响其他通过该途径消除的其他药物的清除。高剂量雷尼替丁可能会减少普鲁卡因胺和N-乙酰普鲁卡因胺的肾排泄，导致这些药物的血浆水平升高。

3．雷尼替丁影响胃内pH值，从而可能导致药物的吸收增加（例如三唑仑、咪达唑仑、格列吡嗪）或者吸收减少（例如酮康唑、阿扎那韦、地拉夫定、吉非替尼）。

3.国家药监局关于修订维生素C注射剂说明书的公告（2025年第98号）

根据药品不良反应评估结果，为进一步保障公众用药安全，国家药监局决定对维生素C注射剂（包括维生素C注射液、注射用维生素C、维生素C葡萄糖注射液、维生素C氯化钠注射液）说明书内容进行统一修订。现将有关事项公告如下：

一、【不良反应】项应当包含且不限于以下内容：

上市后监测中发现本品有以下不良反应/事件报告（发生率未知）：

全身性反应：畏寒、寒战、发热等。

皮肤及附件：潮红、皮疹、瘙痒、红斑等。

胃肠系统：恶心、呕吐等。

神经及精神系统：头晕、震颤、头痛等。

呼吸系统：呼吸困难、呼吸急促等。

心血管系统：胸部不适、心悸等。

免疫系统：过敏反应、过敏样反应，严重者可出现过敏性休克等。

局部反应：静脉炎等。

二、【禁忌】项应当包含且不限于以下内容：

对本品及所含成份过敏者禁用。

三、【注意事项】应当包含且不限于以下内容：

1.按照药品说明书规定的适应症、推荐剂量使用药品。

2.与其他药品配伍使用可能增加不良反应的风险。

[药品合理应用]

1、当心！7种可引起血糖升高的药物

药物引起的高血糖通常是指药物在治疗非血糖相关性疾病时，损害胰岛β细胞分泌功能，导致胰岛素分泌不足，或者靶组织对胰岛素的敏感性降低，进而导致血糖升高。引起高血糖的常用药物有：抗高血压药物、调脂药、喹诺酮类药物、免疫调节药物等。

1、噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪等。
    导致高血糖的机制主要与细胞内失钾有关。用药后，到达肾单位远曲小管的钠离子量增加，其可与小管细胞钾离子交换，以致失钾增多；另一方面，用药后机体血容量减少，导致醛固酮分泌增加，促进远曲小管钠钾交换，尿钾排出增多。上述原因导致的细胞内钾离子水平下降可影响胰岛β细胞膜极化状态而致胰岛素分泌障碍。可与保钾类降压药联合使用（如ACEI及ARB），减少体内失钾。

2、β受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、奈比洛尔等。
    导致高血糖的主要机制是抑制胰岛β细胞分泌胰岛素，使组织对胰岛素的敏感性降低。其他机制还包括肌肉脂蛋白酶减少、体重增加、胰岛素清除率下降及外周血流减少等。胰岛β细胞上存在β₂肾上腺素受体，可兴奋胰岛素分泌，使用β受体阻滞剂后易致胰岛素分泌减少，α₁阻滞剂可增加脂蛋白脂肪酶的活性，从而降低甘油三酯水平，有助于提高胰岛素敏感性。因此选用高选择性β₁受体阻滞剂及α,β受体阻滞剂或可减弱对血糖的不良影响。

3、他汀类药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀等。                
    诱发糖尿病的主要机制包括：①影响胰岛素分泌：他汀类药物能阻断电压门控L形钙通道开放并抑制钙离子内流，进而抑制胰岛素分泌；②影响胰岛素的敏感性：脂肪细胞摄取葡萄糖显著减少，引起胰岛素抵抗。他汀类药物有明确的致糖尿病风险，但是其对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，因此有他汀类治疗适应证者均应坚持服用此类药物。

4、烟酸类药物：烟酸。

诱导高血糖的机制主要是大剂量烟酸导致脂肪组织甘油三酯分解反跳性增强，循环游离脂肪酸水平增加，致骨骼肌摄取葡萄糖减少以及肝糖异生增加。因此，在应用烟酸药物时，应加强对血糖的监测力度，以降低发生高血糖的风险。

5、喹诺酮类药物可引起血糖紊乱，即症状性高血糖和低血糖，尤其正在使用胰岛素和胰岛素类似物或降糖药治疗者。

①左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星可引起低血压，临床表现以多汗、乏力、心悸、震颤、意识模糊等为特征，停药后立即静注50%葡萄糖注射液或静滴10%葡萄糖注射液予以治疗。②加替沙星、吉米沙星可引起高血糖，临床表现以口渴、多饮、多尿、疲劳无力等为特征，停药后加注胰岛素予以治疗。

6、钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）

他克莫司、环孢菌素等。Prokai等研究显示较大剂量的他克莫司比环孢素A及小剂量的他克莫司更易诱发糖尿病。CNI引起高血糖的机制较为复杂，能够通过增加细胞内吞作用的速率去除脂肪细胞表面的葡萄糖转运蛋白4，从而抑制脂肪细胞对葡萄糖的摄取和利用。移植后免疫抑制剂的使用必不可少，因此应在术前充分评估患者的血糖水平及胰岛功能，术后尽量选择对血糖影响小的药物，同时严密监测血糖。

7、α干扰素

可能通过自身免疫机制引起糖尿病，其促使树突状细胞分化成熟，激活的树突状细胞是重要的抗原提呈细胞，是固有免疫与获得免疫之间的重要枢纽，此外，α干扰素可能通过Th1/Th2细胞之间平衡失调引起自身免疫异常。干扰素诱发的糖尿病几乎均为1型，患者需要终身使用胰岛素治疗。

                                 （文章来源：临床用药评价）

痛风：7款用药与5个联合用药方案

痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病。包括：急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石等。中医认为痛风属于“痹症”范畴，治疗原则是清热利湿、祛邪通络。

常用药物

1. 西药

（1）急性期。秋水仙碱、吲哚美辛、塞来昔布胶囊、布洛芬缓释胶囊、醋酸泼尼松片等。

（2）间歇期和慢性期。促尿酸排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆。抑制尿酸生成药：别嘌醇片。新型降尿药：奥昔嘌醇、非布索坦、尿酸酶。碱性药物（用于碱化尿液）：碳酸氢钠片、枸橼酸钾钠合剂。

用药举例：

（1） 苯溴马隆片。适应症：原发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。推荐注意：中至重度肾功能损害者及患有肾结石的患者，孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。特色：为促尿酸排泄药，降低血中尿酸浓度。

（2）依托考昔片。适应症：用于治疗急性痛风性关节炎。推荐注意：充血性心衰、确诊的缺血性心脏病和/或脑血管病（包括近期进行过冠状动脉搭桥术或血管成形术的患者）禁用。特色：非甾体抗炎药，具有抗炎、镇痛和解热作用。

（3）非布司他片。适应症：痛风，痛风性关节炎，老年人痛风，高尿酸血症，假痛风性关节炎，痛风石，遗传性高尿酸血症。推荐注意：正在服用硫唑嘌呤、巯嘌呤或胆茶碱的患者禁用本品。特色：黄嘌呤氧化酶抑制剂，通过减少血清尿酸达到疗效。安全性高、耐受性好。

2. 中成药

用药举例：

（1）痛风舒片 适用人群：湿热瘀阻所致的痛风病患者。推荐注意：如与其他药物同时使用，详情请咨询医师或药师。并提醒患者少吃海鲜、动物内脏等食品。特色：处方简洁，配伍合理。（2）痛风定胶囊 功能主治：清热祛湿，活血通络定痛。用于湿热瘀阻所致的痹痛，症见关节红肿热痛，伴有发热、汗出不解、口渴心烦、小便黄、舌红苔黄腻、脉滑数；痛风见上述症候者 适用人群：湿热瘀阻性痛风患者。推荐注意：孕妇慎用，服药后不宜立即饮茶。特色：药性持久稳定，适合一般痛风的治疗。（3）二十五味驴血丸（藏药）适应症：用于关节炎、类风湿性关节炎、痛风、痹病引起的四肢关节肿大、变形、黄水聚积等。推荐注意：运动员慎用。如与其他药物同时使用，请咨询医师或药师。特色：经典藏药，治痛风有一定疗效。     

联合用药：用于急性发作。秋水仙碱+双氯芬酸钠缓释片。特色：两者作用环节不同，联用能够互相补充，增强疗效。注意事项：对胃肠道刺激较大，宜饭后服用；秋水仙碱毒性较大，慎用。消化性溃疡患者禁用双氯芬酸钠缓释片，因其可诱发消化道出血。

用于间歇期及慢性期。别嘌醇片＋碳酸氢钠片 特色：适用于肾功能减退及每日尿酸排出量高于600毫克者。注意事项：在服用别嘌呤片及碳酸氢钠片的同时，不能同时服用土霉素!可于餐前1小时服用土霉素，餐后1~2小时服用别嘌醇片及碳酸氢钠片。

用于病情较重。保泰松+泼尼松。推荐注意：有高血压、糖尿病、溃疡病、严重感染及出血倾向者不宜用激素。特色：主要用于病情严重而秋水仙碱治疗无效或有禁忌证的患者。

案例1 张XX，男，44岁，于6年前因大量饮酒后突然出现左足拇指跖趾关节疼痛，发生于夜间，不伴其他关节疼痛，无发热、晨僵和关节畸形，经医院检查为痛风。给予双氯芬酸钠和苯溴马隆治疗，疼痛好转后停用双氯芬酸钠，苯溴马隆服用3个月停用。5年前又有类似发作，经苯溴马隆及中药治疗后缓解停药。2个月前少量饮酒后再次出现左足拇指跖趾关节疼痛，自行服用苯溴马隆1个月，疼痛明显减轻，停药。患者体型较胖，BMI指数为25.2Kg/m²，12年前发现血压高，坚持服用氨氯地平，血压控制良好。饮酒20年，有酒精性肝病病史。用药史：氨氯地平片+苯溴马隆+碳酸氢钠片+痛风舒胶囊+水飞蓟提取物片。  

用药分析 1、降压治疗：氨氯地平片为第三代钙离子拮抗剂，是临床常用的降压药，其降压作用突出、安全性高。该患者有12年高血压病史，一直服用苯磺酸氨氯地平片，血压控制稳定，且该药对肝肾功能、尿酸排泄影响小，应继续服用。2、降尿酸治疗：苯溴马隆为促进尿酸排泄药，常用作痛风间歇期的治疗用药。适用于肾功能正常，尿酸排泄量少的患者。因其促进尿酸排泄，可能造成尿路梗阻或尿酸性结石的形成，故在多饮水的同时搭配碳酸氢钠片，碱化尿液，加速尿酸排泄，避免结石的形成。痛风舒胶囊为中成药，具有清热利湿作用，常用湿热瘀阻型痛风所引起的关节疼痛、肿胀、发热等症的治疗。3、护肝治疗：水飞蓟提取物片可保护肝细胞免受侵害，尤其是对酒精及农药、重金属所引起的肝损害。其还能加速蛋白质合成，促进新的肝细胞生成。该产品还有抗动脉粥样硬化、抗衰老、延缓老化等功能。该患者因长年饮酒，造成肝损伤，故搭配此产品保肝护肝。

日常保养1、低嘌呤、低热量、低蛋白、低脂肪饮食，限制饮酒，每日饮水量2000ml以上。补充充足的维生素，尤其是维生素B和维生素C，促进体内尿酸盐溶解。2、增加运动，控制体重。3、戒烟，保持情绪稳定。4、禁忌食物：酒类、瘦肉、动物内脏、海鲜、各种肉汤、豆浆等。

（文章来源：联合用药）