目录

药物专项管理

1. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2023版)

药物警戒与药品不良反应

1. 2024年第一季度我院药品不良反应报告分析

2. 国家药监局关于修订盐酸罂粟碱制剂说明书的公告（2024年第24号）

3. 国家药监局关于修订替硝唑注射剂说明书的公告（2024年第31号）

药品合理应用

1.「葡萄糖酸钙」静推还是静滴？90%的医护都不知道

2. 别揉！眼睛又红又痒，这样做！

[药物专项管理]

糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2023版)

2012年发布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》在极大程度上规范了临床对糖皮质激素类药物的使用。为进一步提高人们对糖皮质激素类药物使用的认识，结合最新临床进展，2023版对该指导原则进行了更新和修订，增加了新型糖皮质激素、糖皮质激素使用者免疫接种注意事项和糖皮质激素在新型冠状病毒感染中的临床应用等多项内容。

第一部分　糖皮质激素临床应用的基本原则

一、糖皮质激素应用简介

天然和合成的糖皮质激素(也称为类固醇激素)可用于治疗多种疾病。这类药物大多以药理剂量用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制治疗。

(一)药物代谢动力学特征

血清中大部分皮质醇与皮质类固醇结合球蛋白(corticosteroid-binding globulin, CBG)和白蛋白结合。体内的11β-羟基类固醇脱氢酶1型同工酶将无活性的皮质素转化为皮质醇，2型同工酶将皮质醇转化为皮质素。合成类糖皮质激素经氟化、甲基化或甲基噁唑啉化后可避免被2型同工酶氧化灭活。糖皮质激素受体基因多态性可提高或降低机体对糖皮质激素的敏感性，进而影响对外源性糖皮质激素类药物的反应。

(二)治疗疗程和剂量

糖皮质激素的生物学效价、药物代谢动力学、治疗疗程和剂量、给药方式和1 d内的给药时机、以及代谢个体差异均会影响治疗疗效，并产生各种不良反应。治疗疗程根据用药时间大致可分为冲击治疗，短程、中程和长程治疗，以及替代治疗。

1．治疗疗程：

(1)冲击治疗：大部分适用于危重患者的抢救，如重度感染、中毒性休克、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿等，使用一般≤5 d。激素使用期间必须配合其他有效治疗措施。冲击治疗因疗程短可迅速停药，若无效可在短时间内重复应用。(2)短程治疗：适用于应激性治疗，或感染及变态反应类疾病所致的机体严重器质性损伤，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。配合其他有效治疗措施，停药时须逐渐减量以至停药。使用一般<1个月。(3)中程治疗：适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。治疗剂量起效后减至维持量，逐渐递减直至停药。使用一般＜3个月。某些特殊疾病，如活动性甲状腺眼病，使用激素每周1次冲击治疗，一般维持12周。(4)长程治疗：适用于预防和治疗器官移植后排斥反应及反复发作的多器官受累的慢性系统性自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、肾病综合征等。可采用每日或隔日给药。逐步减量至最低有效维持剂量，停药前需逐步过渡到隔日疗法。使用一般>3个月。(5)替代治疗：①长程替代方案。适用于原发或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症；②应急替代方案。适用于急性肾上腺皮质功能不全及肾上腺危象；③抑制替代方案。适用于先天性肾上腺皮质增生症。

2．给药剂量：

生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量可分为以下几种情况。(1)冲击剂量：以甲泼尼龙为例，7.5~30 mg·kg^-1·d^-1；(2)大剂量：以泼尼松为例，>1 mg·kg^-1·d^-1；(3)中等剂量：以泼尼松为例，0.5~1 mg·kg^-1·d^-1；(4)小剂量：以泼尼松为例，<0.5 mg·kg^-1·d^-1；(5)长期服药维持剂量：以泼尼松为例，2.5~15 mg/d。

(三)给药途径

不同制剂的糖皮质激素大多具有相同的生物等效性，吸收率相近。可以有多种给药途径，包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、鼻喷、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。

二、糖皮质激素的应用要点

(一)糖皮质激素的全身不良反应

糖皮质激素可对多个器官系统造成不良反应，包括：

1．皮肤和外貌：

皮肤变薄和瘀斑(最常见的不良反应)、痤疮、轻度多毛症、面部红斑和皮肤紫纹、类库欣表现(水牛背和满月脸)和体重增加等。较低剂量也会发生这些不良反应，停药后多逐渐自行消失或减轻。

2．眼：

长期应用会增加白内障和青光眼的发生风险。此外，还可能出现眼球突出和中心性浆液性脉络膜视网膜病变等罕见眼科并发症。长期应用中到大剂量糖皮质激素治疗的患者，应定期眼科检查，及早发现。

3．心血管系统：

激素长期应用所致的液体潴留和高脂血症可引起高血压和早发动脉粥样硬化性疾病。使用期间应进行心血管病变相关检测，关注血压及容量状况。此外，血栓栓塞性并发症(肺栓塞和深静脉血栓形成)的发生风险也增高。血流动力学检查、凝血功能检查和血气分析有助于早期发现，必要时可进行预防性抗凝治疗。

4．消化系统：

可诱发或加剧胃炎、胃和十二指肠溃疡，甚至导致消化道出血或穿孔，以及严重中毒性肝损伤。大剂量使用激素时建议加用胃黏膜保护剂或抑酸药防治。少数患者会诱发脂肪肝或胰腺炎。

5．血液系统：

药理学剂量的糖皮质激素常导致白细胞计数增多，主要由于中性粒细胞增多。使用激素期间应进行血液细胞分析。

6．骨骼和肌肉：

儿童、绝经妇女和老人多见骨质疏松，严重者出现自发性骨折。高脂血症引起的血管栓塞会导致骨缺血性坏死(股骨头无菌性坏死)。肌病属少见并发症，表现近端肌无力甚至肌萎缩。为防止骨丢失和肌萎缩，可鼓励患者进行负重锻炼，补充钙和维生素D，必要时加用抗骨质疏松药物。注意采取措施防跌倒，定期进行风险评估，早期规范防治，在病情可控前提下尽可能减少激素暴露。

7．内分泌和代谢：

糖皮质激素会引发糖代谢紊乱造成糖耐量受损或糖尿病。还可因增高血浆胆固醇和促使皮下脂肪分解影响脂肪代谢。使用激素期间应监测电解质、血糖和血脂等，酌情对症处理。此外使用糖皮质激素可抑制下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴，应注意撤药方法，避免减量过快或突然停用。

8．神经精神症状：

包括睡眠紊乱，谵妄、意识模糊或定向障碍等神经症状和情绪不稳、轻躁狂、抑郁等精神病性症状。大部分患者的精神和认知症状轻微且可逆。

9．免疫系统：

全身性应用糖皮质激素会影响固有和获得性免疫，造成的感染风险呈剂量依赖性增加，如常见的金黄色葡萄球菌、病毒和真菌感染，以及结核等不常见病原体感染。而吸入性和外用糖皮质激素通常不增加全身感染风险。可通过局部给药、隔日给药和预防感染等措施以降低感染风险。

(二)治疗注意事项和监测

1．治疗注意事项：

(1)在确保达到治疗目标情况下使用最小剂量和最短持续时间；(2)治疗已有的合并症，避免因合并症的存在加剧激素不良反应的发生风险；(3)药物使用期间严密监测相关不良反应，及时处理。

2．评估并发症的危险因素：

在开始糖皮质激素治疗前，需要评估和治疗的已有疾病包括：糖尿病、控制不佳的高血压、心力衰竭和外周性水肿、白内障或青光眼、消化性溃疡病、感染、骨密度低或骨质疏松、非甾体抗炎药(NSAID)或抗凝药物的使用。

3．停药反应：

长期使用大剂量糖皮质激素会抑制体内HPA轴，自身糖皮质激素分泌能力严重下降。因此，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、骨骼和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，须及时抢救。

4．反跳现象：

长期使用糖皮质激素时，突然停药或减量过快导致原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并重新调整剂量。

(三)特殊人群使用

1．儿童：儿童长期应用糖皮质激素应严格掌握指征和选用合理的治疗方法。应根据年龄、体重(或体表面积)、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定治疗方案。接受糖皮质激素的儿童中生长障碍最常见，尤其在接受长程每日疗法时。与成人相比，儿童更易发生白内障。

2．妊娠期：妊娠期应用糖皮质激素应严格掌握指征和选用合理的治疗方法。使用最低有效剂量，最常用的短中效糖皮质激素是泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙。最常用的长效药物是地塞米松和倍他米松。对有早产风险的女性给予产前糖皮质激素治疗(antenatal corticosteroid，ACS)能显著降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、脓毒症及新生儿死亡的发生率。

3．哺乳期：母乳中的糖皮质激素浓度很低，生理或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无严重不良影响。因为母乳中药物浓度在用药后2 h达到峰值，建议丢弃用药后4 h内的母乳。哺乳妇女接受中等以上剂量的糖皮质激素不推荐哺乳。

4．新型冠状病毒感染：氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型或危重型新型冠状病毒感染患者，酌情短期内(不超过10 d)使用糖皮质激素。可选择地塞米松、甲泼尼龙、泼尼松、氢化可的松。

(四)糖皮质激素使用者免疫接种的注意事项

1. 长期使用糖皮质激素的患者在免疫接种时需要注意：(1)糖皮质激素治疗会减弱机体固有的免疫系统防御能力，减少循环中T细胞和B细胞，通常会降低疫苗诱导的免疫强度和持续时间；(2)接种活疫苗会增加细菌、真菌、病毒和不常见病原体的感染风险。

2. 如下患者可接种活病毒疫苗：(1)剂量小于20 mg/d的泼尼松或等效剂量其他药物，用药时间≤14 d；(2)长期生理性替代治疗；(3)隔日服用糖皮质激素的短效制剂；(4)外用、气雾剂给药或关节内/滑膜囊内/肌腱局部注射，接种前无免疫抑制的临床和实验室证据；(5)使用中等或高剂量(＞20 mg/d)，用药时间预期大于14d，需在激素使用前2~4周进行接种。在激素停用1个月内不可接种活病毒疫苗。

3. 灭活疫苗通常是安全的，在糖皮质激素治疗期间可以按照常规疫苗接种时间表进行疫苗接种，包括新型冠状病毒的灭活疫苗。

第二部分　糖皮质激素在新型冠状病毒感染中的临床应用

一、糖皮质激素使用适应证

新型冠状病毒感染给人们身体健康尤其是各类慢病管理带来巨大挑战，尤其在老年人群中。基于多项研究证据提示全身糖皮质激素治疗可降低重症及危重症患者短期内死亡风险。因此，对于氧合指标进行性恶化[包括：氧合指数≤300 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，或静息未吸氧状态下血氧饱和度≤93%，或呼吸急促，频率≥30次/min]、肺部影像摄片证实肺炎进展迅速的重症及危重症成人患者，推荐全身糖皮质激素治疗。

二、糖皮质激素使用方法

糖皮质激素视病情严重度短期应用，通常不超过10 d。建议地塞米松5 mg/d或甲泼尼龙40 mg/d。

三、药物使用注意事项

1．为尽可能减少激素使用的不良反应，在激素治疗时应避免长期用药，并应严格掌握使用剂量。

2．使用期间注意监测血压、白细胞计数、肝肾功能、血电解质、血糖和出凝血功能等指标；观察精神状况；严密监测潜在的细菌或真菌感染风险；注意药物间的相互作用等。

3．对于糖尿病或高血压病情控制不佳，活动性消化道出血，或存在免疫功能低下等基础疾病患者，应慎用激素，并通过多学科会诊，给予指导建议。

4．对于新型冠状病毒感染前已因慢性基础疾病(如自身免疫性疾病，肾病综合征等)长期使用口服激素患者，应联合专科会诊意见，调整激素使用方案。

第三部分　糖皮质激素在急诊疾病中的临床应用原则

一、糖皮质激素使用适应证

糖皮质激素广泛用于各类急危重疾病的救护治疗中。大致分为五大类疾病：(1)急性或暴发性感染，如肺炎、脑膜炎、病毒性心肌炎、脓毒性休克等；(2)自身免疫性疾病急性发作，如系统性红斑狼疮、原发性免疫性血小板减少症/特发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血等；(3)过敏性疾病重症或急性发作期，如过敏性休克、过敏性哮喘急性发作、过敏性重症药疹等；(4)内分泌急症如肾上腺危象和甲状腺危象、亚急性甲状腺炎发作期等；(5)急性创伤性疾病，在进入休克失代偿期后，如外伤骨折、急性脊髓损伤、脂肪栓塞综合征等。

二、糖皮质激素使用方法

危重患者的抢救实施短期冲击剂量治疗，以泼尼松为例，一般500~1000 mg/d，静脉给药。疗程多小于5d，根据临床情况迅速停药或逐渐减量后撤药。减量期间剂量选用1~4 mg·kg^-1·d^-1，一般不超过5~7d。

三、药物使用注意事项

1．在大剂量或冲击剂量使用时，可能诱发致命性感染。常见有金黄色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。建议一旦有相关感染证据及时加用抗生素。

2．建议常规加用胃黏膜保护剂或抑酸药以预防消化性溃疡的发生。

3．尽量缩短激素使用疗程，以避免发生激素的全身不良反应。注意监测血压、白细胞计数、肝肾功能、血电解质、血糖和出凝血功能等指标；观察精神状况。

4．注意停药反应。如连续使用泼尼松(20~30 mg/d)2周以上突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应，需要逐渐减少激素用量。

[药物警戒与药品不良反应]

1. 2024年第一季度我院药品不良反应报告分析

一、汇总情况

2024年一季度报告ADR总数137份，占出院人数比为0.73%，新的/严重ADR 22例，新严比为16.06%，其中严重ADR15例，占比为10.95%，报告人职业包括医生、护士、药师、其他，涉及药品总数79种，涉及生产厂家58家，涉及剂型数 11种。具体如下：

1、按报告人职业统计

2、按给药途径统计

3、按上报科室统计（排名前十）

4、上报药品通用名称统计（排名前十）

5、按上报药品生产厂家统计（排名前八）

6、按不良反应类型统计（排名前五）

7、按严重不良反应统计

二、原因分析及应对措施

引起不良反应的药品主要有奥沙利铂注射液、盐酸莫西沙星氯化钠注射液、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、参麦注射液、注射用哌拉西林钠、注射用头孢唑肟钠等。按照药品分类来看，上报数量较多的主要是抗肿瘤药物、抗菌药物、中药注射剂；按照给药途径来看，注射给药上报数目占84.67%，注射给药中，静脉给药占94.83%；按照不良反应类型来看，皮疹、痒占上报总数的44.5%；而引起严重不良反应的药品分类：抗肿瘤药物占66.67%，其次是抗菌药物和中药注射剂各占13.33%，这跟整体的不良反应上报药品分类也是一致的。

由于年初受新冠感染、流感高发、支原体感染等引发的后续细菌感染较多，抗感染药物的使用率明显上升，青霉素类抗菌药物如哌拉西林等和头孢类抗菌药物本身就容易发生过敏，出现皮疹、痒等不良反应，因此抗感染药物不良反应报告数量也同步出现了增长，提示抗感染药物的用药风险仍需继续关注。奥沙利铂注射液，容易引起骨髓抑制、肝肾功能异常、神经毒性等不良反应，作为医院监测项目内的药物，本季度对肿瘤科医生进一步加强宣传，肿瘤科内部上报积极性明显提高，因此本季度上报例数明显增多。希望临床继续关注抗肿瘤药物使用情况，对于引起Ⅲ度骨髓抑制以上的药物做好严重不良反应分析讨论，并在15日内积极上报严重不良反应。盐酸莫西沙星氯化钠注射液容易发生过敏、QT间期延长、肌腱病等不良反应，滴注过程要注意遮光，防止光解反应，建议滴注时间为90分钟，希望临床控制时间。参麦注射液作为中药注射剂，本身容易导致过敏反应，出现皮疹、瘙痒等，静脉滴注建议稀释以后使用，现配现用，严格控制滴注速度，建议滴速小于40滴/分，联合使用其他药品时要进行冲管。对于中药注射剂，如果不遵循中医辨证论治的原则或者辩证不当、超说明书功能主治用药，可能增加不良反应风险，临床医生应严格按照说明书规定的功能主治使用中药注射剂。绝大多数药物给药途径以静脉给药为主，药物直接进入血液循环，跳过了药物吸收过程，血药浓度上升迅速，对机体自我保护系统刺激性强，机体受渗透压、微粒、滴注速度等因素影响更直接，比其他给药方式更易发生不良反应，更加会加重不良反应损害。临床应根据用药实际，遵循“能口服给药的，不选用注射给药；能肌注的，不选用静脉注射或滴注给药”的原则，合理选择给药途径，从而有效降低静脉输液率，减少不良反应的发生。

2.国家药监局关于修订盐酸罂粟碱制剂说明书的公告（2024年第24号）

根据药品不良反应评估结果，为进一步保障公众用药安全，国家药监局决定对盐酸罂粟碱制剂（包括注射用盐酸罂粟碱、盐酸罂粟碱注射液、盐酸罂粟碱氯化钠注射液、盐酸罂粟碱片）说明书内容进行统一修订。现将有关事项公告如下：

一、【不良反应】项增加以下内容：

上市后监测到盐酸罂粟碱注射剂的下列不良反应/事件（发生率未知）：

皮肤及皮下组织：皮疹（斑丘疹、斑疹、丘疹、荨麻疹）、瘙痒、多汗、皮肤潮红、皮肤肿胀。

全身性反应：寒战、畏寒、发热（甚至高热）、乏力、疼痛、肿胀。

神经系统：头晕、头痛、震颤、感觉减退、烦躁不安、抽动。

胃肠系统：口干、恶心、呕吐、消化不良、食欲减退、腹部不适、腹痛、腹胀、腹泻、便秘。

心血管系统：心悸、胸部不适、胸痛、QT间期延长、心律失常（心动过速、心动过缓、室性心律失常）、低血压、高血压。

血管与淋巴管类：静脉炎、发绀。

呼吸系统：呼吸困难、呼吸急促、窒息感、咳嗽。

免疫系统：过敏样反应、过敏性休克。

肝胆系统：肝功能异常（包括转氨酶升高、血胆红素升高）、肝损伤、肝细胞损伤。

眼部症状：视物模糊、视觉损害、眼睑水肿、眼痛。

肌肉骨骼及结缔组织：肢体疼痛、肌痛、肌无力、背痛。

肾脏及泌尿系统：排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿频。

生殖系统：阴茎异常勃起。

二、【禁忌】项增加以下内容

1.对本品过敏者禁用。2.出血性脑梗死患者禁用。3.脑梗死发病后24小时至2周内有脑水肿及颅内压增高者禁用。

三、【注意事项】项增加以下内容

1.本品不宜与其他药物混合使用。如果确需联合使用其他药物的，应用适量间隔液对输液管道进行冲洗，避免发生药物间相互作用。

2.低血压患者使用过程中需要监测血压，滴速不宜过快。

3.国家药监局关于修订替硝唑注射剂说明书的公告（2024年第31号）

根据药品不良反应评估结果，为进一步保障公众用药安全，国家药监局决定对替硝唑注射剂（包括替硝唑氯化钠注射液、替硝唑葡萄糖注射液、注射用替硝唑）说明书内容进行统一修订。现将有关事项公告如下：

一、增加黑框警告

本品存在潜在的致癌风险。在另一种硝基咪唑类药物——甲硝唑对大鼠和小鼠的长期性治疗试验中发现其有致癌性。虽然在替硝唑试验中未见有类似的数据报道，但是这两种药物有结构关联性，并具有类似的生物学效应。 本品应仅限用于治疗批准的适应症。避免长期使用。

二、【不良反应】项下修订为以下内容

在本品治疗期间报道过以下不良反应：

胃肠系统：恶心、呕吐、腹痛、腹部不适、腹胀、腹泻、反酸或食物反流、呃逆、消化不良、食欲减退、便秘、口唇麻木、口腔异味、口干、口腔炎。

皮肤及皮下组织：皮疹（如红斑、斑丘疹、水疱疹等）、瘙痒、皮肤肿胀、皮肤潮红、多汗、荨麻疹、血管性水肿、过敏性紫癜、多形性红斑、剥脱性皮炎、急性全身性发疹性脓疱病、史蒂文斯-约翰逊综合征。

精神及神经系统：头晕、头痛、味觉倒错、感觉减退、周围神经病变、烧灼感、抽搐、震颤、惊厥发作、意识丧失、晕厥、共济失调、言语障碍、嗜睡、困倦、失眠、烦躁不安、意识模糊状态、躁动、谵妄、幻觉。

全身性及给药部位反应：胸部不适、胸痛、寒战、发热、水

肿、乏力、不适、疲劳、注射部位反应（静脉炎、疼痛、肿胀、皮疹、瘙痒等）。

免疫系统：过敏反应、过敏性休克，有死亡病例报告。

心血管系统：心悸、心动过速、血管性疼痛、血压降低、血压升高。

呼吸系统：呼吸困难、呼吸急促、窒息感、喉水肿、咳嗽、鼻塞、咽干、口咽疼痛。

眼部：视觉损害、视物模糊、眼睑水肿、眼睑瘙痒、眼眶周围水肿、结膜充血。

骨骼肌肉系统：肌无力、肌痛、肌痉挛、关节痛。

肝胆系统：肝功能异常、肝酶升高。

泌尿系统：尿频、血尿、尿液发黑。

血液系统：白细胞减少、粒细胞减少症、血小板减少症。

其他：眩晕、耳鸣、听觉减退、双硫仑样反应、念珠菌感染、外阴阴道瘙痒、肿胀。

三、【禁忌】项下修订为以下内容：

1.对替硝唑或吡咯类药物过敏者、对本品中其他成份过敏者以及器质性中枢神经疾病患者禁用。

2.与其他结构相似药物一样，有血液不调或恶病质史的患者禁用。尽管目前的动物和临床研究中尚未发现导致长期血液病的例子。

3.妊娠早期（妊娠前3个月）的孕妇禁用。

4.哺乳期妇女禁用。除非在替硝唑治疗期间及停药后3天内

暂停母乳喂养。

四、【注意事项】项下应包含以下内容

1.在接受替硝唑治疗的患者中，有惊厥发作和周围神经病变的报道，后者主要症状有四肢麻木或感觉异常。如果出现任何异常精神症状或神经系统症状/体征，如共济失调、头晕、意识混乱等，应立即停用替硝唑。

2.在替硝唑治疗之前、期间和之后72小时内不应饮用酒精饮料或含酒精产品，因为可能出现腹部绞痛、恶心、呕吐、头痛、心动过速、面部潮红等。

3.念珠菌感染者应用本品，其症状会加重，需同时给予抗真菌治疗。治疗阴道滴虫病时需同时治疗其性伙伴。

4.据报道，在科克因（Cockayne）综合征患者中，使用与替硝唑结构相似的甲硝唑后，出现了严重的不可逆的肝毒性/急性肝衰竭，并伴有致命后果。

五、【药物相互作用】项下修订为以下内容

以下是关于甲硝唑的药物相互作用的报道，甲硝唑是一种与替硝唑有化学相关性的硝基咪唑类药物，因此以下报道可能也会发生于替硝唑中。

1.替硝唑对其他药物的潜在影响

华法林和其他口服香豆素抗凝血药：鉴于甲硝唑的相关报道，替硝唑可以增强华法林及其他香豆素抗凝血剂的药效，从而导致凝血酶原时间延长。在替硝唑治疗期间及其停药后8天内，抗凝血剂用量可能需要调整。

酒精、双硫仑：在替硝唑治疗期间及停药后3天内应避免饮用酒精饮料以及任何含有酒精或丙二醇的制剂，否则可能出现腹部绞痛、恶心、呕吐、头痛、潮红的反应。据报道，酗酒患者同时服用甲硝唑和双硫仑会出现精神病反应。虽然替硝唑未见类似报道，但仍不应给近两周内服用过双硫仑的患者使用替硝唑。

锂：据报道，甲硝唑提高血清锂的水平。目前尚未知替硝唑是否也有相同的性质，但是建议同时使用锂和替硝唑的患者在治疗几天后做血清锂和肌酸酐的检查，以监测潜在的锂中毒危险。

环孢菌素、他克莫司：据一些报道显示，甲硝唑有可能提高环孢菌素和他克莫司的水平。在替硝唑与此任意一种联合给药时，应监测这些患者免疫抑制药物的毒性反应。

氟尿嘧啶：研究显示甲硝唑会降低氟尿嘧啶的清除率从而导致对治疗效果无益反而增加其副作用，如果不可避免的要将替硝唑与氟尿嘧啶联合用药，应监测患者的氟尿嘧啶相关的毒性反应。

2.其他药物对替硝唑的潜在影响

CYP3A4诱导剂/抑制剂：替硝唑与诱导肝微粒体酶的药物联合给药，即CYP3A4诱导剂，如苯巴比妥、利福平、苯妥英、磷苯妥英（一种苯妥英的前体药物），可能加速替硝唑的消除，降低血浆中替硝唑的水平。替硝唑与抑制肝微粒体酶活性的药物联合给药，即CYP3A4抑制剂如西咪替丁和酮康唑，可能会延长替硝唑的半衰期并降低其血浆清除率，从而增加替硝唑在血浆中的浓度。

土霉素：据报道，土霉素会拮抗甲硝唑的治疗效果。

3.实验室试验的药物相互作用

与甲硝唑类似，替硝唑也可能干扰某些特定血清生化指标的测定，如谷氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、甘油三酯和葡萄糖己糖激酶。可能观测到零值。所有有干扰现象报道的含量测定试验，都涉及到了烟酰胺腺嘌呤二核苷酸的氧化还原反应过程中（NAD +NADH）酶的耦合。潜在的干扰是由于NADH和替硝唑的吸收峰具有相似性。

与甲硝唑类似，替硝唑也可能会产生短暂的白细胞和中性粒细胞减少，然而在临床试验中没有观测到由替硝唑引起的持续的血液学异常现象。如果有必要重复治疗，建议进行白细胞总数和分类计数。

六、【药物过量】项下修订为以下内容

未进行此项实验且无可靠参考文献。

替硝唑过量无特异性解毒药。本品过量时，应给予对症治疗，本品大部分随尿液排泄，可增加尿量以加快清除速率。血液透析也可以考虑，因为大约43%的体内药物可以在血液透析6小时内消除。

[药品合理应用]

1.「葡萄糖酸钙」静推还是静滴？90%的医护都不知道

葡萄糖酸钙注射液被广泛应用于低钙血症、过敏性疾病、镁/氟中毒等。

但临床实际使用与说明书要求多有不同之处，那葡萄糖酸钙注射液究竟如何使用？界小药整理出几个常见问题，供大家共同讨论学习。

一  葡萄糖酸钙注射液说明书提及“用10%葡萄糖注射液稀释后，缓慢注射，每分钟不超过5ml。”

    但临床上静脉滴注的现象非常普遍，依据也非常充分。如《中国医师药师临床用药指南（2015版）》中的葡萄糖酸钙注射液[静脉给药]项明确表示“本药刺激性较大，不宜皮下或肌内注射，应缓慢静脉注射或静脉滴注”。

另外，正确理解“静脉注射”的含义非常重要，《药剂学（第7版）》有关于“静脉注射”的用法有这样的描述：

    静脉注射：药物直接注入静脉，发挥药效最快，常用于急救、补充体液和供营养之用。根据临床药物治疗需要，静脉注射又可分为直接静脉推注和静脉滴注两种类型。故葡萄糖酸钙注射液是可以静脉滴注的，临床上需根据患者病情和药物特点具体选择。我们先来看一下静脉推注和静脉滴注的区别。

1、液体量不同

    静脉推注的液体量多为10-20ml，而静脉滴注的液体量多为100ml以上。对于液体量限制的患者，可考虑静脉推注给药，以减少过多液体量对心肺造成的负荷。

2、药代动力学差异

    静脉推注是将药物快速推入静脉的一种给药方法，达峰时间短，可快速发挥药物的治疗作用，病情紧急或危重时可考虑静脉推注给药；相对而言静脉滴注给药持续时间更长，有利于维持有效血药浓度的平稳和时间长短。

故如果是用于控制患者低钙痉挛及手足口周麻木或急性中毒等急症时，葡萄糖酸钙应推注给药，以求快速起效；如果是用于低钙血症或过敏性疾患时，则可选择静脉滴注的给药方式。但不管何种给药方式，都需注意给药速度的控制。静脉推注时每分钟不超过5ml，静脉滴注时滴速宜控制在20-30d/min，以减少不良反应的发生。先看说明书要求：用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过5ml。但《459种中西药注射剂临床配伍应用检索表》提到：葡萄糖酸钙注射液可跟生理盐水、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液稀释。

可见，葡萄糖酸钙注射液稀释不仅限于10%葡萄糖注射液，跟其他溶媒配伍是稳定的。说明书这样写的可能原因在于：利用10%葡萄糖注射液的黏性来更好控制葡萄糖酸钙注射液的给药速度，使之给药更安全。建议厂家及时更新说明书内容，使临床用药合理合规。

四、葡萄糖酸钙注射液说明书：本药与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐存在配伍禁忌。原因在于与上述物质配伍后，可能形成钙盐沉淀；因沉淀或微粒可阻塞毛细血管，还可在组织中沉积并形成肉芽肿，如发生在心、脑、肾、肺等重要器官，则可导致患者死亡。

下面重点讨论葡萄糖酸钙与维生素C的配伍：

    葡萄糖酸钙可降低毛细血管通透性，增加毛细血管的致密性，使渗出减少，有消炎、消肿及抗过敏等作用；维生素C注射液也可降低毛细血管通透性，还能增强抗组胺药对抗多种过敏反应的效果，故两种注射剂常联合配伍输注治疗荨麻疹、湿疹、皮炎等过敏性疾病。

检索《459种中西药注射剂临床配伍应用检索表》，葡萄糖酸钙注射液同维生素C注射液无配伍禁忌。但是，也有不同意见认为注射用维生素C的辅料为无水碳酸钠（维生素C注射液的辅料为碳酸氢钠），碳酸盐可与葡萄糖酸钙存在配伍禁忌，建议分开使用；

李晓华等通过临床观察发现，在使用葡萄糖酸钙注射液10ml+维生素C注射液2g的77例患者中，出现不同程度的局部剧烈疼痛、局部硬结、局部红肿。两种药物分开使用后，未再出现类似的反应。故建议临床上谨慎配伍使用。

葡萄糖酸钙在水中的溶解度约为3.3%，目前常用的葡萄糖酸钙注射液浓度约为10%，为过饱和溶液；尽管在生产时加入了适量的助溶剂，但在生产和低温储存过程中仍析出沉淀，对其稳定性和安全性构成威胁。国外同品种说明书中提出如有结晶，水浴加热复溶后可使用。但复溶后仅凭肉眼判断结晶的溶解情况显然不严谨，继续使用仍有安全风险，故不建议复溶后再使用。目前市面上已有葡萄糖酸钙氯化钠注射液（100ml：葡萄糖酸钙1g与氯化钠0.9g），较好解决了葡萄糖酸钙的结晶问题。

（文章来源：“医学界”公众号）

2. 别揉！眼睛又红又痒，这样做！

嘤嘤嘤…奇了怪了，这两天是怎么了？眼睛莫名奇妙的，又痛又痒！

哎呀，你的眼睛怎么这么红啊？快别揉了，赶紧去请教一下医生吧！

划重点：减少出门或避免在花粉浓度较高的时间段出门，出门建议配戴护目镜。熟知正规用药的老过敏患者，推荐提前半个月用药。中重度过敏性疾病的患者，须在医生监测下，遵照医嘱使用药物。

春江水暖鸭先知，百花待放之际，许多朋友却开始饱受过敏性疾病的困扰。

眼表常见的一类疾病是过敏性结膜炎；季节性过敏性结膜炎是春季高发的一类过敏疾病，最常见的症状是眼红、眼睛痒。

如何应对春季过敏性结膜炎？

既往在春季有过眼部过敏症状的朋友，建议在春季减少出门，尽量避免接触过敏原，如植物类花粉等。如必要出门时，可提前查看花粉浓度预报，最好不在早晨和晚间等花粉浓度较高的时间段出门。此外，建议外出时配戴护目镜，起到物理隔离的作用。

眼部出现过敏症状应该如何合理用药？

从发病机制上看，过敏症状主要是由肥大细胞脱颗粒释放的大量组胺类物质导致的。因此，建议使用肥大细胞稳定剂类滴眼液，如色甘酸钠滴眼液、研立双滴眼液等，同时联合抗组胺类滴眼液联合使用，如埃美丁滴眼液；此外还可以使用双效抗过敏滴眼液，如奥洛他定眼液、氮卓斯汀眼液等。除此之外，辅助使用人工泪液类滴眼液，还能起到稀释眼部炎症因子、舒适眼表的作用。另外，知晓自身惯有发病周期的患者，建议可以提前半个月开始使用肥大细胞稳定剂类药物。使用盐酸氮卓斯汀滴眼液，或双效抗过敏滴眼液滴眼液（每日2次），可以起到一定预防过敏性疾病发作的作用。比如，之前是每年三月底开始发病，今年就可以从三月中旬开始使用肥大细胞稳定剂或者双效抗过敏滴眼液。若自行用药一段时间后，症状仍未得到缓解，建议到医院就诊。

    中重度过敏性疾病的患者，或其他类型的过敏性结膜炎，如春季卡他性角结膜炎、常年性过敏性结膜炎等。对于这些患者，除了前文提及的基础用药，眼科医生在经过详细检查和评估后，一般会按需求加用如糖皮质激素滴眼液、免疫抑制剂滴眼液等药物。️注意，这些药物必须遵照医嘱使用，从而保障有效又安全。

最后还要提醒大家，过敏性结膜炎发作时，可能会出现眼睛痒的症状，揉眼可绝对不是缓解症状的好方法。

    长期揉眼是一类致盲疾病--圆锥角膜的危险因素。所以如果觉得眼睛痒，只靠一味揉一揉眼睛来缓解症状，这是大家务必要戒掉的一个坏习惯！及时就医，才能帮您迅速缓解症状。

（文章来源：“北京大学第三医院”公众号）